保険料はこうして決める

医療費の一部は自己負担です
◎70歳未満の人の場合
被保険者(本人)が業務外で病気やケガをした場合、健康保険を取り扱う医療機関へ保険証を提示すれば、 外来・入院にかかわらず医療費の3割に当たる自己負担をすれば医療が受けられます。 残りの医療費は健康保険組合が負担し、この給付を「療養の給付」といいます。
被扶養者の場合も保険証を提示すれば小学校入学後〜69歳はかかった医療費の3割分を、 小学校入学前は外来・入院ともに2割分を窓口で支払えば、残りの医療費は健康保険組合が負担します。 この給付を「家族療養費」といいます。

◎70〜74歳の人の場合
70〜74歳の人は「高齢受給者」といい、医療機関窓口での自己負担は2割(ただし生年月日が昭和19年4月1日以前の方は1割)、 現役並み所得者は3割となります。
受診の際は医療機関に、保険証とともに「高齢受給者証」を提示してください。
なお、75歳(一定の障害がある場合は65歳)以上の人は、すべて「後期高齢者医療制度」に加入することになります。

外来・入院の自己負担額
70〜74歳 2割負担(ただし生年月日が昭和19年4月1日以前の方は1割)

現役並み所得者は3割負担

小学校入学後〜69歳 3割負担
小学校入学前 2割負担

70〜74歳の「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。 ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、 70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。 被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、 申請により「一般」区分の2割負担(ただし生年月日が昭和19年4月1日以前の方は1割)になります。
70歳の誕生日の属する月の翌月から(1日生まれの方は当月から)高齢受給者証の対象となり、 ソニー健保より新たに「健康保険高齢受給者証」が交付されます。 その証の発行年月日以降に医療機関で受診される場合は、 保険証と高齢受給者証を窓口に提出してください。
(提示しなかった場合は自己負担割合が一律3割となりますのでご注意ください。)


高額な医療費がかかったとき
◎自己負担が一定額を超えたときには払い戻しが
病院で受診すると受診者(被保険者・被扶養者)は、医療費の一部を自己負担しますが、 この自己負担額(※1)が一定額(下表参照)を超えたときは、超えた額が、 「高額療養費」として健康保険組合から払い戻されます(原則自動払いのため、申請手続きは不要)。

※1 高額療養費の算定の単位は、医療機関から健保組合負担分の医療費の請求書(レセプト)単位 [患者別、月別、医療機関別、入院・外来別、医科・歯科・薬局別]で算定。 入院時の食事代や差額ベッド代、保険外の自費負担は対象外。

※  12ヵ月の間で、同一世帯で3ヵ月以上高額療養費の支給を受けた場合は4ヵ月目から自己負担額が軽減されます。

※  同一世帯において同じ月に21,000円を超える自己負担が2件以上生じた場合には、 これらを合算した額が自己負担限度額を超えるとき、その超えた分が「合算高額療養費」として支給します。

[所得別]医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)・・・平成27年1月受診〜
所得区分 月単位の上限額
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
標準報酬月額53万円〜79万円 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
標準報酬月額28万円〜50万円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
標準報酬月額28万円未満 57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税世帯)
35,400円
[24,600円]

※  [ ]内の額は4回目以降の限度額。

[年齢別]70〜74歳の人 医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)
所得区分 月単位の上限額
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯ごと)
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)
44,400円 80,100円

(総医療費−267,000円)×1%
[44,400円]
一般
(標準報酬月額28万円未満)
12,000円 44,400円
低所得者
(住民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I
(年金収入80万円以下等)
15,000円

※  [ ]内の額は4回目以降の限度額。

※  「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。 ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、 70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。 被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、 申請により「一般」区分になります。

【手続き】
高額療養費については、原則、手続きは不要です(自動払い)。

※  払い戻し時期は、原則、受診の約3ヵ月後です。

※  医療機関からの健保組合負担分の医療費の請求書(レセプト)の到着が遅れた場合は、支払いも遅れます。

※  自治体の公費による医療費助成を受けられる方は自動払いの対象外となります。 詳細は 「自治体の医療費助成制度を受けている方へ」 をご覧ください。

※  医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が一定額を超えた場合、 超えた分が払い戻される「高額医療・高額介護合算療養費制度」もあります。

◎限度額適用認定証について
医療機関の窓口での自己負担を高額療養費の自己負担上限額まで軽減
70歳未満の受診者の場合は、健保組合が交付した“健康保険 限度額適用認定証”を病院窓口に提示すると、 高額療養費の自己負担限度額までに軽減できます。

※  自己負担限度額を超えた額は、健保から高額療養費(現物給付)として病院に支払われます。

※  高額療養費の算定の単位は、医療機関から健保組合負担分の医療費の請求書(レセプト)単位 [患者別、月別、医療機関別、入院・外来別、医科・歯科・薬局別]で算定。 入院時の食事代や差額ベッド代、保険外の自費負担は対象外。

【手続き】
申請書類 限度額適用認定申請書[PDF記入例

認定証の有効開始日は、健保で申請書を受付けた月の1日(初日)から適用。

70歳以上の高齢受給者は、高齢受給者証で自己負担の上限までに軽減されるため、原則本申請の対象外です。 ただし、非課税証明を発行できる方は、申請の対象となる場合があります。

自己負担した医療費に対しては、通常、健保から還付金(自動支給)が支給されますので、 本制度を利用しなくても、最終的な自己負担額に差違はありません。


◎一部負担還元金・家族療養費付加金
医療機関の窓口での自己負担額(※1)が一定額(※2) を超えたときは、超えた額(※3)が、 受診者が被保険者の場合は「一部負担還元金」、被扶養者の場合は「家族療養費付加金」として健康保険組合から払い戻されます (原則自動払いのため、申請手続きは不要)。
この給付は、ソニー健保が独自に実施しているものです。

※1 算定の単位は、医療機関から健保組合負担分の医療費の請求書(レセプト)単位 [患者別、月別、医療機関別、入院・外来別、医科・歯科・薬局別]で算定。 ただし、高額療養費として支給される分は控除後の額。入院時の食事代や差額ベッド代、保険外の自費負担は対象外。
ただし、外来で受診したときに支払った医療費と、その病院の処方箋によって、院外の調剤薬局で処方を受けて支払った薬剤費は、 合算して一請求書(レセプト)と見なします。

※2 上限20,000円。

※3 超過額の100円未満は切り捨てます。

【手続き】
一部負担還元金・家族療養費付加金については、原則、手続きは不要です(自動払い)。

※  払い戻し時期は、原則、受診の約3ヵ月後です。

※  医療機関からの健保組合負担分の医療費の請求書(レセプト)の到着が遅れた場合は、支払いも遅れます。

※  自治体の公費による医療費助成を受けられる方は自動払いの対象外となります。 詳細は 「自治体の医療費助成制度を受けている方へ」 をご覧ください。

◎合算高額療養費付加金
同一世帯において同じ月に21,000円を超える自己負担が2件以上生じた場合で、 これらを合算した額が自己負担限度額を超えるときは「合算高額療養費」が支給されますが、 このときの付加給付は「合算高額療養費付加金」となり、患者1名(※1) につき一定の額(※2) を超過した額(※3)が払い戻されます。

※1 合算高額療養の対象となる患者数。

※2 上限20,000円。

※3 超過額の100円未満は切り捨てます。

【手続き】
合算高額療養費付加金については、原則、手続きは不要です(自動払い)。

※  払い戻し時期は、原則、受診の約3ヵ月後です。

※  医療機関からの健保組合負担分の医療費の請求書(レセプト)の到着が遅れた場合は、支払いも遅れます。

※  自治体の公費による医療費助成を受けられる方は自動払いの対象外(注)となります。 詳細は 「自治体の医療費助成制度を受けている方へ」 をご覧ください。

 注  ただし、治療用装具等の療養費については、高額療養費および合算高額療養費付加金の対象となる場合は、 健保からそれらを先に自動払いを行ったのち、本人が残りの金額分の公費助成を自治体に申請することになります。


介護費用と医療費の年間の自己負担が一定額を超えたとき
◎高額介護合算療養費とは
  1. 年間の医療費と介護保険の自己負担額(医療保険・介護保険からの還付額は控除後の額)の合計が、 一定額を超過している場合は、その超過額を『高額介護合算療養費』として医療保険・介護保険から支給されます。
  2. ただし、申請は、算定の対象期間に介護保険と医療費の両方の自己負担が発生している場合に限られますので、 例えば、医療費の自己負担は発生していても、介護保険の自己負担が無い場合は、申請できません。
  3. また、原則として、毎年7月31日時点に加入している医療保険に申請することになりますので、 例えば、医療費と介護費用を負担している方が、7月31日時 点に加入している医療保険が後期高齢者医療制度である場合は、 後期高齢者医療制度の保険者に申請手続きについてお問い合わせください。
◎支給対象となる自己負担と自己負担上限額(基準額)
  1. 原則として、毎年8月1日〜翌年7月31日の一年間を単位として算定します。
  2. 算定対象となる自己負担は、被保険者とその被扶養者が負担した医療費と介護費用の合計額です。
    ただし、70歳未満の方の医療費は、月別の自己負担額(※1)が21,000円以上のものが対象。

    ※1 レセプト単位 : 月別(暦月1〜末日)、患者別、入院・外来別、医科・歯科・調剤別(旧総合病院の場合は受診科別

    ※  医療保険・介護保険からの還付金(高額療養費・付加給付・高額介護サービス費等)や公費で助成された分は控除。

    ※  入院時食事・生活療養費、保険給付対象外(差額ベッド代等)は、算定の対象外。

    ※  医療費と介護費用のいずれかの自己負担が0円である場合は、算定の対象外。

  3. 世帯の負担額が以下の介護合算算定基準額(自己負担限度額)を超過した額が支給されます。
平成27年8月〜
所得区分 70〜74歳 69歳以下
標準報酬83万円以上 67万円 212万円
標準報酬53万円〜79万円 141万円
標準報酬28万円〜50万円 67万円
標準報酬28万円未満 56万円 60万円
低所得者II 31万円 34万円
低所得者I 19万円

※  高額介護合算療養費は、年齢区分毎に算定。

※  所得区分は、7/31時点の標準報酬月額で判定。

※  自己負担から基準額を控除した額が、500円以下の場合は、不支給。

◎申請手続きの流れ
  1. 申請を行なう場合は、ソニー健保 給付担当までご連絡ください。
  2. 加入状況等を確認のうえ、ソニー健保より申請書を申請者に送付します。
  3. 申請者は、介護保険に被保険者を通じて『自己負担額証明書』を申請する。
  4. 介護保険の保険者から『自己負担額証明書』の交付を受ける。

    ※  ソニー健保の加入者が、対象期間にソニー健保以外の医療保険の加入者であったときは、 当該医療保険の『自己負担額証明書』の申請も必要な場合があります。

  5. 申請書に『自己負担額証明書』を添付して、健保に提出する。
  6. ソニー健保では、支給額を算定した後、各保険者で支給すべき額を連絡する。

    ※ 1 高額介護合算療養費は、介護保険と医療保険の各保険者での自己負担額の比率に応じて、 按分された額が各保険者から支給されます。

  7. 高額介護合算療養費は、各保険者での被保険者(国民健保からは世帯主)に支給されます。

    ※  支給の際は、各保険者から支給額について通知書が送付されます。

    ※  7月受診分の医療費の確認は10月以降になるため、支給時期は11月以降になります。


レセプト(診療報酬明細書)の開示請求について
被保険者・被扶養者である受診者本人から申請があった場合、 ソニー健保では受診者本人の主治医(レセプトに関する診療の主治医)の判断に基づいてレセプトのコピーを渡す (これを「レセプト開示」という)かどうかを決定します。 ただし、レセプトの記載内容を正しく理解することは、大変難解です。 開示が必要かどうか、その理由をよく考えた上で申請ください。
●レセプト開示の流れ●
1.受診者ご本人によるレセプト開示の申請
ソニー健保までご連絡ください。折り返し申請用紙を送付します。
2.主治医に開示の照会
ソニー健保では申請に基づき受診者の主治医に照会し、「開示」「部分開示」「不開示」の回答を得ます。
3.開示(不開示)
主治医の回答に基づき、受診者本人にご連絡します。
本人以外が開示を申請したら…
 レセプト開示は受診者本人の申請以外は受付ていません。 被保険者が被扶養者のレセプト開示を申請しても開示できませんのでご了承ください。


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