第三者の行為でケガや病気をしたら届け出を
 加害者(第三者)の行為でケガや病気をした場合で保険診療を受けるときは、必ずソニー健保へ届け出てください。こうしたケガや病気の治療費は本来、加害者が負担すべきものです。保険証を使って治療を受けても、最終的にはそのかかった費用は加害者に請求することになります。


第三者の行為によるケガや病気とは

 第三者の行為によるケガとは、他人にその要因があるケガや病気、すべてをいいます。その代表例は「交通事故」といえるでしょう。


届け出なき、勝手な示談は禁物です

 交通事故などの第三者によるケガや病気に要する費用は、本来、加害者が賠償(負担)すべきものです。

 そこで健康保険法では、第三者の行為によるケガや病気について保険診療を受けた(受ける)場合は、「被保険者(被扶養者も含む)に代わって健保組合がその請求権を取得する」と定めています。健保組合は、かかった医療費などを被保険者に代わって加害者や自動車損害賠償責任保険の保険会社等に請求することになります。

 また、健康保険法では「健保組合に届け出がなく、被保険者と加害者が示談でその治療費を受け取った場合には、保険給付を行わなくてもよい(免責)」と定めていますので、届け出なく示談したときは、かかった医療費を被保険者に請求することになります。

 くれぐれもソニー健保への連絡と届け出(=第三者の行為による傷病届)、そして労災保険適用等のケースもありますので事業所への報告(=事故届など)も忘れずに行ってください。


● 届け出から示談までの流れ
1.まず第一報を
 電話で結構です。ソニー健保または事業所の健保事務担当者までご連絡ください。
2.届け出書類を提出
 『第三者の行為による傷病届』のほかに、『事故証明』(人身事故)、『事故発生状況報告書』などの必要書類を事業所の健保事務担当者へ提出してください。

◎示談代行サービス附帯の任意保険に加入している場合は、「第三者の行為による傷病届」「事故発生状況報告書」等の書類作成・提出について、損害保険会社のサポートを受けられる場合がありますので、ご契約の損害保険会社にお問い合わせください。
※サポートを受けられるのは、業務外の交通事故で健康保険を使用した場合です。

PDF:第三者の行為による傷病届(記入例のみ)
3.治療状況の経過報告を
 入院・通院にかかわらず、報告してください。

4.示談は
 最終的に示談が行われますが、示談が終了する前に必ずソニー健保に経過をご報告ください。(勝手な示談は禁物です)


■ 交通事故に遭ったときの諸注意
1.保険証を提示しないと保険診療に切り替えられません。

2.すぐに警察に届け出て、保険請求に欠かせない『事故証明』をとりましょう。

3.事故相手の住所・氏名・免許証番号・車種・車の所有者・登録ナンバー・保険会社名・保険内容などを確認しておきましょう。


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